老人常年在养老机构生活,享受相应的医疗服务,但又不同于在医疗机构住院。“按照医保政策,住院和门诊的报销程序不同,养老机构提供的医疗服务到底是门诊还是住院?”熊思东委员说。

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4月5日,《中国人口报》三版头条以《打通医养结合的“最后一公里”》为题,大篇幅地从机构养老、社区养老医养结合、居家养老医养结合等方面刊发了市卫生计生委主任周海平的署名文章。全文如下:
打通医养结合的“最后一公里” 周海平
医养结合是社会关注的重大民生工程,是积极应对人口老龄化的长久之计。河北省邯郸市委、市政府高度重视,主要领导亲自批示和调度,市政府多次召开专题会议研究和部署,推动试点单位探索与创建,各有关部门、各试点单位紧密配合,结合各自职能加强政策研究、创新探索和帮扶力度,共同推进医养结合。
在邯郸市委市政府的正确领导下,邯郸市推进医养结合立足实际,确定试点先行先试的推进思路,有针对性地选择医疗和养老单位,从市、县、乡、村四级层面分类选择试点,探索医疗卫生机构与养老机构、基层医疗卫生机构与社区居家老人、医疗机构领办托老院的多种医养结合模式,逐步积累经验,探索医养结合的长效机制。
在机构养老医养结合方面,根据养老机构所处位置和规模,探索选择医疗机构内设、派驻、协作、联合等模式实施医养结合;医疗机构引入养老产业的要探索自办、合作、联合等结合模式。探索养老机构设立医务室(护理站),根据养老机构的规模,在养老院设立医护室,解决老年人日常保健护理和常见病的治疗;医护室履行村卫生室(社区服务站)的职能,纳入医保门诊报销范围;规模大的养老机构可以申请设立医院(老年专科),履行乡镇卫生院(社区服务中心)的职能,纳入医保门诊和住院报销范围。
在社区养老医养结合方面,对居住在农村的老年人,探索农村卫生室把基本公共卫生服务项目与农村互助幸福院老人进行深度融合,建立常态化的互助老人动态健康管理机制,探索村卫生室医生与互助院老人、乡镇卫生院与互助院开展医疗保健签约服务,规范签约服务,明确服务项目、内容、标准和双方责任义务等。对居住在城市社区的老年人,按照老年人身体状况,分为能够自理或中度以下失能、空巢老人和需日间照料老人。探索并规范社区服务站与基本公共卫生服务项目结合,探索医院、社区服务站与社区老人、社区服务中心与社区居委会(医务室、巡护室)建立签约服务,规范签约服务,明确服务项目、标准和双方责任义务等。
在医疗机构养老医养结合方面,针对医院建立的老年专科、老年病房、老年托老中心等医护型养老机构,主要探索65岁以上中度、重度失能和病愈后进入康复期的中度、重度失能老人的医养结合问题,实现“有病诊治、无病养老”。探索规范医养转换的条件、标准、流程和认定机构。探索医疗卫生与养老服务如何深度融合的问题。
在居家养老医养结合方面,探索村卫生室(社区服务站)、乡镇卫生院(社区服务中心)医生与老人开展家庭医生签约服务机制,规范服务项目、标准、双方责权义务等。同时,发挥邯郸市“健康小屋”到社区优势,探索健康小屋签约机制,促进优质医疗资源下沉。对65岁以上高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便、卧床不起,本人及家庭自愿在家护理治疗的老人,探索建立起“家庭病床”机制,研究规范“家庭病床”的身份确认,符合“家庭病床”条件,以及确立认定部门、标准、流程、进入退出条件和护理(康复)治疗享受的优惠政策等。
根据推进医养结合中面临的困难,结合试点单位反映的情况来看,一是政策突破困难。签约式家庭医生和家庭病床机制需要医保支撑和财政支持,当前各地医养结合工作还处于探索阶段,缺少上级政策支持,仅靠市县卫生、民政、人社等单方面的政策又难以实现突破。如签约服务费问题、家庭病床费用报销问题;如医养结合敬老院因为病床与养老床难以实现相互转换,给老人看病、养老都带来不便,做不到养老、看病“不出门”。二是入住养老院的观念没有形成,特别是农村居民,传统观念往往将送老人进养老院常与子女不孝联系在一起。对子女来讲,送自己的父母到养老院等机构养老是不光彩、丢面子的事情,家庭养老的观念在老年人群中依然根深蒂固。养老院住院老人少,没能形成社会普遍认可的氛围;养老院收费低难以为继,收费高无人入住;养老护理人员缺乏,难以留住专业人才,都直接影响医养结合养老工作的探索和推进。三是资金不足。医养结合养老机构属于新兴产业,上级没有专项资金和项目支持此类医养结合型机构建设,如广平县是省级贫困县,财政支出压力大,县级财政没有足够的资金用于医养结合的工程建设、运行经费。四是试点单位收住邯郸市外养老人员,异地医保报销问题缺少政策支持。
推进医养结合要突出公益性和市场化经营的个性需求,满足不同人群需求。为此,建议如下:一是建议上级在资金和项目上给予专项支持,制定统一的从居家养老、社区养老和机构养老的医养结合服务补偿标准,用较少的资金撬动社会养老机构自愿走医养结合的道路。二是发挥政府的主导作用,建议上级卫生、民政、发改、社保、财政等多部门分别针对医养结合给予政策支持。要发挥医保基金的支撑作用,做好与医保政策的有效衔接,缓解失能等重点老人医疗、护理费用支出压力。发挥财政的托底作用,给予签约等服务的财政支持,引导老年人主动签约,提高签约积极性,用较少的资金激发老年人医养结合的健康养老需求。三是积极探索建立社会力量参与机制。当前人口老龄化与政府财力,单独强调某一个别主体作用来满足日益增长的医养结合服务需求是不现实的,必须调动各方面积极因素,整合多方服务主体资源,充分发挥各方积极性和主动性,才能真正解决老龄化这个难题。

推进医养结合需破解三方面问题

这些问题主要集中在:如何按照医养标准,同步实施建设医院和养老院的问题;为失能、半失能、失智、需长期照护老人等重点人群,建立长期医疗护理保险制度的问题;居家养老家庭病床如何界定的问题等。

今年3月,国务院发布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出,预计到2020年,我国独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右。步入老年,人的各项身体机能会不同程度退化,或多或少都会有一些疾病。在养老院生活的老年人得了轻微疾病后,专门去医院诊治很不方便。这就要求养老院配备一定的医务人员,提供符合老年人需求的医疗服务。

78岁的孙女士每天早上5点30分准时起床,带着饭来到郑州市中心医院豫欣养老医院,里面躺着她的老伴儿老张。“我特别需要一家这样的机构,生病了不用挪窝就能看病,病好了还能养老。”孙女士说。近日,省卫计委、省民政厅等十部门联合下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》,称将建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制、支持养老机构开展医疗服务等,郑州的医养结合究竟运行得怎么样?养老院里有医院急症还是要“另请高明”之前,老张在荥阳的一家养老院住着。今年6月21日,老张突然发病,高压84,低压45,家人赶紧把他送到医院。回忆起当时的情况,孙女士还是满脸惊慌,“养老院有医院,但是只能负责日常养护,一碰到急症根本应付不来。而且所有的用药花费都不能报销,一个月光这一项就得一两千块。”事实上,养老院内部的医疗机构办不下来医保,或者医保“用处不大”,是不少养老院遇到的难题。郑州市老年公寓副主任李斐说,以前老年公寓的诊室也申请过办医保,但办不下来,老年人买药还是哪有医保去哪买,头疼脑热都要跑老远。郑州晚晴养老集团董事长曹红玲说,2008年,他们在晚晴山庄老年公寓院内创办了郑州市第一家医养结合的医院——郑州晚晴老年病医院。她很快就发现,养老归民政部门管理,医疗归卫生部门管理,医保又归人社部门管理,部门之间的不协调造成了入住老人的医疗费用无法报销。一些患者受益但运作得并不顺畅在医院住了两个多月,眼看着老伴儿身体要康复了,孙女士却越来越发愁,医院床位有限,康复了就得出院,“不知道以后去哪儿啊?”她自己盘算着,去养老院吧,老伴儿万一再出现急症咋办,回家更不可能,无法照顾。曹红玲说,他们曾借鉴江浙一带的经验,开办了晚晴护理院,“可运作起来还是不顺畅,因为河南省的护理院还没有纳入医保的范围。”在磕磕绊绊往前走的几年中,“医养结合”确实带来了很大的好处,比如养老院的一些脑梗患者,就是因为离得近抢救及时,才没有留下后遗症,然而,这场最初的尝试,却还是以失败告终。目前,医院已经搬了出去,正式和养老院分开。中等以上养老院大都把“医养结合”作为宣传点与孙女士的情况一样,有重病老人的家庭,首选的养老院就是有医养结合的。而大部分养老院,三分之二的入住者都是失能、半失能老人。最近两年来,省政府、省卫计委均下发了医养结合的文件,进一步为医养结合开了绿灯。河南商报记者发现,和前几年偶尔出现不同,目前郑州中等以上养老院基本都把“医养结合”作为宣传点。郑州爱馨养老集团董事长豆雨霞说,医养结合对于入住者的吸引力是非常明显的,“以我们养老院为例,2012年以前,没有开医院时,几百张床位大概需要两三年才能住满,有了医院,很快就能满员,现在有的床位还需要排队预约。”曹红玲也坦承,虽然走了不少弯路,但医养结合绝对是一个好的养老模式,有病治病、无病疗养,是养老行业发展的大方向。“目前我们正在积极尝试和医疗机构进行合作,依托医疗机构开办医养结合的护理院。”她希望,民政部门、卫生部门、人社部门加强协作,灵活把握,为医养结合多开绿灯。还有哪些难题医养“两张皮”
这类养老机构还在“模糊地带”以前,养老院内部的医院办不下来医保是个大问题,后来,有的能办下来医保了,护理费用的报销又成了大问题。郑州爱馨医院2015年已经是省、市医保和新农合定点机构,但生病期间在养老公寓住时产生的护理费用不能报销,也不能按照住院费报销。由于医养结合的养老机构处于医院和普通养老院之间的“模糊地带”,未被纳入医疗机构范畴,老人在医院住院产生的费用可以报销,而在医养结合养老机构接受的护理、康复、医疗等服务无法享受医保报销政策,部分老人考虑到经济负担问题,还是选择长期在三甲医院“压床”。近日,省卫计委下发的医养结合大纲中,专门就此做了说明,提到将逐步完善城乡医保支付政策,“落实将偏瘫肢体综合训练、认知知觉功能康复训练、日常生活能力评定等医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的政策”。这一条,让不少人拭目以待。业内人士称,要想解决目前医养结合的难题,只有打破政策壁垒,才能让这种养老模式惠及每位老人。到2017年,我省要大面积开展医养结合试点
然而业内人士认为,目前面临的问题还很多比如医院“办”养老,护理床位得不到补贴;如何建立长期医疗护理保险制度……政策细化支持
医养才能走更远河南商报记者宗雷首席记者李肖肖对于那些住不起养老院的老人,以及空巢老人来说,如果能在医院里养老就好了,“离医院近点,才能不那么害怕。”但是,医院紧张的床位,以及补贴政策的“两张皮”,让这种愿望稍微有点不现实。但是,“离医院近一点养老”,也许有望推进。80多岁独居老人每天给退休办报平安75岁的吕蕴玲是郑大一附院的退休职工。她多次找到河南商报记者建议,能不能让医院抽出部分床位,供失能、半失能或空巢老人养老用?吕蕴玲说,她是一位空巢老人,孩子在外地,身体出了问题都没人照顾。“离医院近一点,我们才能不那么害怕。”更让她心酸的是一位80多岁的老同事,就自己一个人,每天都要给退休办打个电话报平安,“如果他哪天不打电话了,就说明他出事儿了。”她说,人老了,靠退休工资勉强维持生计,哪还有钱住养老院。“像我们这样的老人,到底该怎样实现真正养老而不是活受罪?”如果把“医养结合”比作是一场医疗机构与养老机构的“联姻”,养老机构在努力,医疗机构也没闲着。除了与养老院的合作,一些公立医院也谋求了多种形式的医养结合。医院空出床位办养老院,郑州确有尝试。护理床位享受不到补贴2014年12月,郑州市第九人民医院老年关爱病房大楼投入使用,开放床位数增加至1200张。郑州市第九人民医院院长白建林说,作为医院,最主要的还是得先满足病人的治疗需求。老年科病房楼一层、三层是重病区,住的是需要靠外力维持生命的病人,而其他病房,入住的多为生活不能自理、植物人等患者。这类病人,在其他医院是不愿收的,一是“压床”,影响床位周转;二是受医保政策影响,患者是均次收费,报销有定额。这类病人除了“养”,他们也需要“医”。按照民政部门的政策,新增养老床位,每张床位有补贴,而医疗机构内的养老护理床位,却享受不到任何补贴。这种情况也制约着不少医院。2012年,郑州大学附属郑州市中心医院在西北区域成立医疗联合体,开展医养结合工作。该院党委书记丁凡说,医养结合的“医”有医保,但“养”的部分没有解决。“若养老护理床位能有政策倾斜与补助,医养结合才能走得更远。”助力63家养老机构作为郑州市第九人民医院院长,白建林同时还是全国老年医院联盟副理事长。郑州乃至河南,对医养结合的探索,郑州市九院可以说是先行者。2012年12月26日,郑州市九院发起成立了河南省老年医养协作联盟。郑州市九院制定了10条针对养老院的帮扶政策,包括免费为老人义诊、免费体检、免费接送病人等。郑州市九院有一支30人组成的义诊、巡诊队伍,对养老院的老人,小病就地诊治,急危重病人到医院,经医院治疗好转或痊愈后,再送回养老院。来自郑州市卫计委的数据,自联盟成立以来,通过绿色通道及时转入住院治疗老人968人,转回联盟单位痊愈老人639人。截至目前,郑州市九院共签订了63家养老机构,几乎涵盖了郑州有规模的养老机构,除此之外,还有新乡、许昌等地的养老机构。投入这么大的人力、物力、财力,白建林的想法是:医养结合都是在摸索中,干好了,政府认可,自然会有政策和配套政策方面的支持。医养深度结合
还需要政策细化支持河南商报记者发现,“试水”医养结合的医院,也在逐渐增多。比如,郑州市第三人民医院与河南欧安乐龄医疗养老管理服务股份有限公司展开合作。欧安乐龄公司计划投资5.5亿元,在郑州市三院北区新院区新建500张养老床位的老年公寓;配套建设开放床位500张的康复医院。郑州市第十六人民医院在登封市建设高档次医养结合项目——阳城养生苑。项目计划投资8亿元,设计床位2262张。目前,郑州市已开展医养结合服务工作单位有郑州爱馨医院、郑州瑞阳老年病医院等27家,还将创新实践不同类别、不同层次的医养结合新模式。我省最新下发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》中提到,到2017年各省辖市50%以上的县和一半以上的省直管县开展医养结合试点。全省80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、导诊、就医等便利服务的绿色通道;50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务;大力支持各地通过建设医养联合体等多种方式,为老年人提供一体化的医疗卫生和养老服务。不过这些还只是美好愿景,想要真正实现医养结合,业内人士称,面临的问题很多。

董恒宇委员建议,完善医疗保险制度,将医养结合机构的医疗主体纳入医保定点和统筹,执行医疗物价,提高报销比例,允许设立一些特许收费项目,形成差异化的医养结合服务层次,满足不同群体的服务需求。

《规划》提出,建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制,建立养老机构内设医疗机构与合作医院间双向转诊绿色通道。在一些代表委员看来,实现养老和医保的有效衔接,是推进医养结合的关键环节。

上海市政协副秘书长张喆人委员在调研时发现,大多数养老机构仍不能提供基本医疗、健康管理、心理照护等服务,很多养老机构没有基本的医护设施和一般的医护人员。

在人才队伍建设上,不同于医院,养老机构应该向老年人提供“可及性”的医疗服务。熊思东委员认为,养老机构的医务人员不一定要有非常高的专业水平,但专业医学知识覆盖面要广,掌握全科医学技术,样样都懂一些,能提供测体温、量血压、听心脏以及注射等基本医疗服务,并诊治老年人常见的小病小症。

2020年失独和空巢老人将达1.18亿人

熊思东委员建议,要解决这些具体问题,养老机构的医疗服务纳入医保报销后,还要合理确定报销范围、改进报销方法,尽可能方便老年人。

“让老年人特别是独居和空巢老人安享晚年,必须兼顾他们的养老需求和医疗需求,为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀等服务。”苏州大学校长熊思东委员日前对记者说。

民盟内蒙古自治区主委董恒宇委员认为,推进医养结合,首先应尽快明确民政、卫生、社保部门在医养结合中的职责分工。“成立医疗机构需要卫生部门审批,成立养老机构需要民政部门审批,如果设立医养结合的养老机构,应该怎么审批?”熊思东委员告诉记者,除了明确监管职责外,也要适当降低审批门槛。

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